Основная концепция
Парентеральное питание (ПП) — это внутривенное введение питательных веществ в качестве нутритивной поддержки до и после операции, а также для пациентов в критическом состоянии. Всё питание осуществляется парентерально, что называется полным парентеральным питанием (ППП). Способы парентерального питания включают периферическое внутривенное питание и центральное внутривенное питание. Парентеральное питание (ПП) — это внутривенное введение питательных веществ, необходимых пациентам, включая калории (углеводы, жировые эмульсии), незаменимые и заменимые аминокислоты, витамины, электролиты и микроэлементы. Парентеральное питание подразделяется на полное парентеральное питание и частичное дополнительное парентеральное питание. Цель состоит в том, чтобы позволить пациентам поддерживать нутритивный статус, набор веса и заживление ран, даже когда они не могут нормально питаться, а маленькие дети могли продолжать расти и развиваться. Внутривенные инфузионные пути и методы инфузии являются необходимыми гарантиями для парентерального питания.
Показания
Основными показаниями к проведению парентерального питания являются нарушения или недостаточность функции желудочно-кишечного тракта, в том числе необходимость проведения парентерального питания на дому.
Значительный эффект
1. Желудочно-кишечная непроходимость
2. Нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте: ① Синдром короткой кишки: обширная резекция тонкой кишки >70%~80%; ② Заболевания тонкой кишки: заболевания иммунной системы, ишемия кишечника, множественные кишечные свищи; ③ Лучевой энтерит, ④ Тяжелая диарея, неукротимая рвота > 7 дней.
3. Тяжелый панкреатит: Первая инфузия для купирования шока или синдрома поликистозных заболеваний после стабилизации жизненно важных функций, если кишечный паралич не устранен и энтеральное питание не переносится полностью, это является показанием для парентерального питания.
4. Высококатаболическое состояние: обширные ожоги, тяжелые сложные травмы, инфекции и т. д.
5. Тяжелая недостаточность питания: белково-калорийная недостаточность питания часто сопровождается желудочно-кишечной дисфункцией и непереносимостью энтерального питания.
Поддержка действительна
1. Периоперационный период обширных хирургических вмешательств и травм: Нутритивная поддержка не оказывает существенного влияния на пациентов с хорошим нутритивным статусом. Напротив, она может увеличить риск инфекционных осложнений, но может снизить послеоперационные осложнения у пациентов с тяжёлым истощением. Пациентам с тяжёлым истощением необходима нутритивная поддержка в течение 7–10 дней до операции; тем, у кого ожидается, что функция желудочно-кишечного тракта не восстановится в течение 5–7 дней после обширной операции, парентеральная нутритивная поддержка должна быть начата в течение 48 часов после операции до тех пор, пока пациент не сможет получать адекватное питание. Энтеральное питание или приём пищи.
2. Кишечно-кожные свищи: При условии контроля инфекции и адекватного дренирования, нутритивная поддержка может способствовать самозаживлению более половины кишечно-кожных свищей, и радикальная операция стала последним методом лечения. Парентеральная нутритивная поддержка может снизить секрецию желудочно-кишечного сока и кровоток в свище, что способствует контролю инфекции, улучшению нутритивного статуса, повышению частоты излечения и снижению числа хирургических осложнений и смертности.
3. Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит, туберкулез кишечника и другие заболевания в активной стадии или при наличии осложнений, таких как абсцесс брюшной полости, кишечный свищ, кишечная непроходимость и кровотечение, парентеральное питание является важным методом лечения. Оно позволяет облегчить симптомы, улучшить питание, восстановить функциональность кишечника и способствовать восстановлению слизистой оболочки кишечника.
4. Пациенты с опухолями, страдающие тяжелым истощением: Пациентам с потерей массы тела ≥ 10% (нормальная масса тела) следует обеспечить парентеральное или энтеральное питание за 7–10 дней до операции и до тех пор, пока не будет начато энтеральное питание или не будет возобновлено питание после операции.
5. Недостаточность важных органов:
① Печёночная недостаточность: у пациентов с циррозом печени наблюдается отрицательный нутритивный баланс из-за недостаточного поступления пищи. В периоперационный период при циррозе печени, опухоли печени, печёночной энцефалопатии, а также в течение 1–2 недель после трансплантации печени пациентам, которые не могут принимать пищу или получать энтеральное питание, следует назначать парентеральное питание. Нутритивная поддержка.
② Почечная недостаточность: острое катаболическое заболевание (инфекция, травма или полиорганная недостаточность) в сочетании с острой почечной недостаточностью, хроническая почечная недостаточность, диализные пациенты с недоеданием, которым необходима парентеральная нутритивная поддержка, поскольку они не могут принимать пищу или получать энтеральное питание. Во время диализа при хронической почечной недостаточности парентеральное питание может вводиться во время внутривенного переливания крови.
③ Сердечно-лёгочная недостаточность: часто сочетается со смешанной белково-энергетической недостаточностью. Энтеральное питание улучшает клиническое состояние и функцию желудочно-кишечного тракта при хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и может принести пользу пациентам с сердечной недостаточностью (доказательства отсутствуют). Идеальное соотношение глюкозы и жира у пациентов с ХОБЛ ещё не определено, но соотношение жира следует увеличить, контролировать общее количество глюкозы и скорость инфузии, обеспечивать белок или аминокислоты (не менее 1 г/кг в день), а также использовать достаточное количество глутамина для пациентов с критическим заболеванием лёгких. Это полезно для защиты альвеолярного эндотелия и кишечно-ассоциированной лимфоидной ткани и уменьшения легочных осложнений. ④ Воспалительная спаечная кишечная непроходимость: периоперационная парентеральная нутритивная поддержка в течение 4-6 недель полезна для восстановления функции кишечника и купирования непроходимости.
Противопоказания
1. Пациенты с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта, адаптирующиеся к энтеральному питанию или восстанавливающие функцию желудочно-кишечного тракта в течение 5 дней.
2. Неизлечимые, безнадежные, умирающие или находящиеся в необратимой коме пациенты.
3. Пациенты, которым необходима экстренная операция и которые не могут обеспечить нутритивную поддержку перед операцией.
4. Необходимо контролировать сердечно-сосудистую функцию или тяжелые нарушения обмена веществ.
Пищевой путь
Выбор подходящего способа парентерального питания зависит от таких факторов, как анамнез сосудистых пункций у пациента, анатомия вен, коагуляционный статус, ожидаемая продолжительность парентерального питания, условия оказания помощи (стационарное или нет) и характер основного заболевания. Для стационарных пациентов наиболее распространенным вариантом является кратковременная интубация периферических или центральных вен; для пациентов, проходящих длительное лечение вне стационара, чаще всего используются интубация периферических или центральных вен, либо подкожные инфузионные системы.
1. Периферический внутривенный парентеральный путь питания
Показания: ① Кратковременное парентеральное питание (<2 недель), осмотическое давление питательного раствора менее 1200 мОсм/лH2O; ② Противопоказания к установке центрального венозного катетера или его невозможность; ③ Инфекция катетера или сепсис.
Преимущества и недостатки: Данный метод прост и удобен в применении, позволяет избежать осложнений (механических, инфекционных), связанных с катетеризацией центральных вен, и позволяет легко обнаружить возникновение флебита на ранней стадии. Недостатком является то, что осмотическое давление инфузионной системы не должно быть слишком высоким, а также необходимость повторных пункций, что может привести к развитию флебита. Поэтому он не подходит для длительного применения.
2. Парентеральное питание через центральную вену
(1) Показания: парентеральное питание в течение более 2 недель и осмотическое давление питательного раствора выше 1200 мОсм/лH2O.
(2) Путь катетеризации: через внутреннюю яремную вену, подключичную вену или периферическую вену верхней конечности в верхнюю полую вену.
Преимущества и недостатки: Катетер подключичной вены прост в перемещении и уходе, а основным осложнением является пневмоторакс. Катетеризация через внутреннюю яремную вену ограничивала движение яремной вены и перевязку, а также приводила к немного большему количеству осложнений, таких как местная гематома, повреждение артерии и катетерная инфекция. Катетеризация периферической вены в центральную вену (PICC): драгоценная вена шире и ее легче ввести, чем головная вена, что может предотвратить серьезные осложнения, такие как пневмоторакс, но это увеличивает частоту тромбофлебита и дислокации интубации и сложность операции. Неподходящими путями парентерального питания являются наружная яремная вена и бедренная вена. Первая имеет высокий уровень смещения, в то время как вторая имеет высокий уровень инфекционных осложнений.
3. Инфузия с помощью подкожно установленного катетера через центральный венозный катетер.
Система питания
1. Парентеральное питание различных систем (многобутылочные серийные, все в одном и диафрагмальные мешки):
①Последовательная передача нескольких флаконов: несколько флаконов с питательным раствором можно смешивать и последовательно передавать через «трёхходовую» или Y-образную инфузионную трубку. Несмотря на простоту и лёгкость реализации, этот метод имеет множество недостатков и не должен быть рекомендован.
②Полный питательный раствор (TNA) или все в одном (AIl-in-One): Технология асептического смешивания полного питательного раствора заключается в объединении всех ежедневных ингредиентов парентерального питания (глюкозы, жировой эмульсии, аминокислот, электролитов, витаминов и микроэлементов)), смешанных в пакете, а затем вливаемых. Этот метод делает ввод парентерального питания более удобным, а одновременный ввод различных питательных веществ более целесообразным для анаболизма. Отделка Поскольку жирорастворимый пластификатор поливинилхлоридных (ПВХ) пакетов может вызывать определенные токсические реакции, в настоящее время в качестве основного сырья для пакетов парентерального питания используется поливинилацетат (ЭВА). Чтобы обеспечить стабильность каждого компонента в растворе TNA, приготовление следует проводить в указанном порядке (подробности см. в Главе 5).
③ Мешочный диафрагменный раствор: В последние годы в производстве готовых мешков для парентерального питания используются новые технологии и новые материалы – полиэтилен/полипропилен. Новый продукт с полным набором питательных растворов (двухкамерный мешок, трёхкамерный мешок) может храниться при комнатной температуре в течение 24 месяцев, что позволяет избежать проблемы загрязнения, характерной для питательных растворов, приготовленных в больнице. Его можно более безопасно и удобно использовать для парентерального питания через центральную или периферическую вену у пациентов с различными потребностями в питании. Недостатком является невозможность индивидуализации формулы.
2. Состав раствора для парентерального питания
Состав пищевых препаратов разрабатывается с учетом потребностей пациента в питании и его метаболических возможностей.
3. Специальная матрица для парентерального питания
Современное клиническое питание использует новые методы для дальнейшего совершенствования рецептур питательных веществ, чтобы улучшить переносимость. Для удовлетворения потребностей нутритивной терапии пациентам с особыми потребностями предлагаются специальные питательные субстраты, способствующие укреплению иммунитета, повышению барьерной функции кишечника и повышению антиоксидантной защиты организма. К новым специальным питательным препаратам относятся:
①Жировая эмульсия: включая структурированную жировую эмульсию, длинноцепочечную, среднецепочечную жировую эмульсию и жировую эмульсию, богатую омега-3 жирными кислотами и т. д.
②Препараты аминокислот: включая аргинин, глутаминовый дипептид и таурин.
Таблица 4-2-1 Потребности хирургических больных в энергии и белке
Состояние пациента энергия Ккал/(кг.д) белок г/(кг.д) НПК: N
Нормально-умеренное недоедание 20~250,6~1,0150:1
Умеренный стресс 25~301,0~1,5120:1
Высокий метаболический стресс 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Ожог 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N небелковая калорийность, отношение к азоту
Парентеральное питание при хронических заболеваниях печени и трансплантации печени
Небелковая энергия, ккал/(кг.д) белка или аминокислоты, г/(кг.д)
Компенсированный цирроз печени 25~35 0,6~1,2
Декомпенсированный цирроз 25~35 1,0
Печеночная энцефалопатия 25~35 0,5~1,0 (увеличение соотношения аминокислот с разветвленной цепью)
25~351,0~1,5 после трансплантации печени
Вопросы, требующие внимания: Обычно предпочтение отдается пероральному или энтеральному питанию; при его непереносимости используется парентеральное питание: энергия состоит из глюкозы [2 г/(кг.д)] и жировой эмульсии средней длины цепи [1 г/(кг.д)], жир составляет 35–50 % калорий; источником азота являются сложные аминокислоты, а печеночная энцефалопатия увеличивает долю аминокислот с разветвленной цепью.
Парентеральная нутритивная поддержка при остром катаболическом заболевании, осложненном острой почечной недостаточностью
Небелковая энергия, ккал/(кг.д) белка или аминокислоты, г/(кг.д)
20~300,8~1,21,2~1,5 (ежедневные диализные пациенты)
Вопросы, требующие внимания: Обычно предпочтение отдаётся пероральному или энтеральному питанию; при его непереносимости используется парентеральное питание: источником энергии служат глюкоза [3–5 г/(кг·день)] и жировая эмульсия [0,8–1,0 г/(кг·день)]; заменимые аминокислоты (тирозин, аргинин, цистеин, серин) у здоровых людей в этот период становятся условно незаменимыми. Необходимо контролировать уровень сахара и триглицеридов в крови.
Таблица 4-2-4 Рекомендуемое суточное количество общего парентерального питания
Энергетическая ценность 20~30 ккал/(кг.д) [Потребление воды 1~1,5 мл на 1 ккал/(кг.д)]
Глюкоза 2~4 г/(кг.д) Жиры 1~1,5 г/(кг.д)
Содержание азота 0,1~0,25 г/(кг.д) Аминокислоты 0,6~1,5 г/(кг.д)
Электролиты (средняя суточная потребность при парентеральном питании взрослых) Натрий 80~100 ммоль Калий 60~150 ммоль Хлор 80~100 ммоль Кальций 5~10 ммоль Магний 8~12 ммоль Фосфор 10~30 ммоль
Жирорастворимые витамины: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Водорастворимые витамины: B13 мгB23,6 мгB64 мгB125 мкг
Пантотеновая кислота 15 мг, ниацинамид 40 мг, фолиевая кислота 400 мкгC 100 мг
Микроэлементы: медь 0,3 мг, йод 131 мкг, цинк 3,2 мг, селен 30~60 мкг
Молибден 19 мкг Марганец 0,2~0,3 мг Хром 10~20 мкг Железо 1,2 мг
Время публикации: 19 августа 2022 г.